Claim Insurans Bermasalah? Ini Punca yang Ramai Tak Tahu

Penipuan takaful sering menjadi tuduhan apabila tuntutan pelanggan ditolak, sumbangan bulanan meningkat atau ejen yang menguruskan sijil tidak lagi dapat dihubungi. Pelanggan mungkin merasakan mereka telah membayar selama bertahun tahun, tetapi perlindungan yang diharapkan tidak dapat digunakan ketika diperlukan.

Namun, tidak semua masalah ini membuktikan bahawa takaful ialah satu penipuan. Dalam banyak keadaan, pertikaian berlaku kerana maklumat kesihatan tidak didedahkan dengan lengkap, pelanggan tidak memahami pengecualian sijil, kos rawatan meningkat atau komunikasi antara pelanggan dengan ejen tidak diteruskan dengan baik.

Pada masa yang sama, industri dan ejen juga mempunyai tanggungjawab untuk menerangkan produk secara jelas, tidak mengelirukan pelanggan serta memastikan permohonan dilengkapkan dengan maklumat yang tepat.

Dalam perkongsian Mak Jerung, tiga isu utama yang sering menyebabkan takaful dianggap menipu ialah kegagalan mendedahkan maklumat kesihatan, kenaikan sumbangan akibat repricing dan kehilangan ejen yang sebelum ini menjadi individu utama untuk dihubungi.

Mengapa Takaful Sering Dianggap Menipu?

Persepsi terhadap penipuan takaful biasanya terbentuk apabila terdapat perbezaan antara jangkaan pelanggan dengan kandungan sebenar sijil.

Pelanggan mungkin menyangka semua penyakit dilindungi sebaik sahaja sijil aktif. Hakikatnya, setiap sijil mempunyai terma, had tahunan, tempoh menunggu, pengecualian, syarat tuntutan dan kaedah penilaian risiko yang tersendiri.

Financial Markets Ombudsman Service (FMOS) menyatakan bahawa banyak pertikaian berlaku kerana pengguna menjangkakan perlindungan yang berbeza daripada perkara yang sebenarnya dinyatakan dalam kontrak. FMOS menggalakkan pengguna memahami helaian pendedahan produk, bertanya tentang pengecualian dan menyimpan semua dokumen serta komunikasi berkaitan.

Masalah menjadi lebih serius apabila penerangan hanya dibuat secara lisan. Sekiranya berlaku pertikaian, janji lisan sukar dibuktikan berbanding maklumat yang tercatat dalam sijil, borang permohonan atau komunikasi bertulis.

Kegagalan Mendedahkan Maklumat Kesihatan

Isu pertama ialah non disclosure, iaitu kegagalan mendedahkan maklumat kesihatan yang diperlukan ketika membuat permohonan takaful.

Pengendali takaful menggunakan maklumat dalam borang permohonan untuk menentukan tahap risiko seseorang. Maklumat ini boleh merangkumi sejarah penyakit, rawatan terdahulu, simptom, pengambilan ubat, gaya hidup, pekerjaan dan keputusan pemeriksaan kesihatan.

MyCoverage menerangkan bahawa pemohon perlu memberikan maklumat yang benar seperti yang diminta dalam borang permohonan. Sekiranya ragu ragu sama ada sesuatu maklumat perlu dinyatakan, pemohon digalakkan untuk tetap mendedahkannya. Maklumat yang pernah diberitahu kepada ejen tetapi tidak dimasukkan ke dalam borang juga perlu diperiksa dan diperbetulkan.

Pengendali takaful boleh menggunakan maklumat tersebut untuk menerima permohonan pada kadar biasa, mengenakan sumbangan tambahan, menetapkan pengecualian tertentu atau menolak permohonan sekiranya risiko dianggap tidak boleh dilindungi.

Mengapa Maklumat Kecil Tetap Perlu Didedahkan?

Sesetengah pelanggan tidak mendedahkan simptom atau rawatan terdahulu kerana menganggapnya tidak serius.

Sebagai contoh, seseorang mungkin pernah mendapatkan rawatan untuk sakit belakang, batuk berulang, tekanan darah tinggi atau masalah tertentu tetapi tidak mempunyai diagnosis rasmi. Dia kemudian menganggap lawatan tersebut tidak perlu dimasukkan ke dalam borang.

FMOS menjelaskan bahawa simptom yang dianggap kecil oleh pelanggan mungkin tetap penting dalam proses penilaian risiko. Ketika tuntutan dibuat, syarikat akan menyemak semula maklumat yang diberikan semasa permohonan. Keadaan sedia ada yang tidak didedahkan boleh menjejaskan tuntutan dan kesahihan perlindungan.

Oleh itu, pelanggan tidak sepatutnya membuat keputusan sendiri bahawa sesuatu maklumat tidak penting. Jawab soalan dalam borang berdasarkan fakta dan biarkan pihak penilaian risiko menentukan kesannya.

Bagaimana Tuntutan Boleh Ditolak?

Tuntutan tidak semestinya ditolak hanya kerana seseorang pernah mempunyai masalah kesihatan.

Penilaian biasanya bergantung pada beberapa perkara, termasuk soalan yang ditanya dalam borang, maklumat yang tidak didedahkan, kaitannya dengan penyakit yang dituntut serta terma sijil.

MyCoverage menyatakan bahawa kegagalan mendedahkan sejarah kesihatan penting boleh menyebabkan tuntutan tidak dibayar, terutama apabila peristiwa tuntutan mempunyai kaitan dengan keadaan sedia ada tersebut.

Ini bermakna keputusan tuntutan perlu dinilai berdasarkan fakta kes dan dokumen, bukan andaian bahawa setiap penyakit terdahulu akan menyebabkan semua tuntutan ditolak.

Selain isu kesihatan, tuntutan juga boleh menghadapi masalah apabila dokumen tidak lengkap, tuntutan dihantar terlalu lewat, rawatan berada di bawah pengecualian atau manfaat yang dituntut tidak termasuk dalam sijil.

Tanggungjawab Pelanggan Semasa Mengisi Permohonan

Pelanggan perlu membaca dan menyemak sendiri borang permohonan sebelum menandatanganinya.

Jangan menandatangani borang kosong atau borang yang masih mempunyai jawapan tidak lengkap. Pastikan semua penyakit, simptom, rawatan dan ubat yang telah dimaklumkan kepada ejen turut tercatat dalam dokumen rasmi.

MyCoverage menasihatkan pengguna supaya meminta pembetulan dengan segera apabila menemui maklumat yang salah atau tidak lengkap dalam borang permohonan.

Simpan salinan dokumen berikut:

1. Borang permohonan yang lengkap.
2. Helaian pendedahan produk.
3. Ilustrasi manfaat.
4. Sijil takaful.
5. Bukti pembayaran sumbangan.
6. Surat pengecualian atau tambahan sumbangan.
7. Rekod komunikasi dengan ejen atau syarikat.

Dokumen ini penting apabila pelanggan perlu menyemak manfaat atau mempertikaikan sesuatu keputusan pada masa hadapan.

Tanggungjawab Ejen dalam Pendedahan Maklumat

Pelanggan bukan satu satunya pihak yang mempunyai tanggungjawab.

Ejen perlu memberikan penerangan yang tepat, menyerahkan permohonan kepada pengendali dan bertindak dengan berhati hati dalam menjalankan tugasnya. Modul rasmi Persatuan Takaful Malaysia menerangkan bahawa ejen bertindak bagi pihak pengendali takaful untuk mendapatkan permohonan, memberikan khidmat nasihat berkaitan produk dan menyediakan sokongan kepada pelanggan.

Ejen juga tidak sepatutnya meminta pelanggan menyembunyikan masalah kesihatan hanya untuk memudahkan permohonan atau mengejar jualan.

Perbuatan yang mengelirukan pelanggan tentang ciri, terma atau harga produk termasuk dalam tingkah laku yang dilarang kepada pengendali dan perantara takaful.

Sekiranya pelanggan telah memberikan maklumat kepada ejen tetapi maklumat tersebut tidak dimasukkan ke dalam borang, pelanggan masih perlu meminta pembetulan sebelum menandatangani permohonan. Jangan hanya bergantung pada jaminan bahawa perkara tersebut sudah dimaklumkan secara lisan.

Repricing Bukan Semestinya Penipuan Takaful

Isu kedua ialah repricing, iaitu pelarasan sumbangan atau premium bagi perlindungan perubatan.

Apabila sumbangan meningkat, pelanggan mungkin merasakan harga telah diubah sesuka hati. Namun, repricing biasanya berkait dengan pengalaman tuntutan, peningkatan penggunaan rawatan dan inflasi kos perubatan.

Bank Negara Malaysia mengakui bahawa pelarasan produk insurans dan takaful perubatan merupakan cabaran yang berkait dengan inflasi tuntutan perubatan. Pada Disember 2024, langkah sementara diperkenalkan untuk menyebarkan pelarasan yang terkesan dalam tempoh minimum tiga tahun sehingga akhir 2026.

Di bawah langkah tersebut, Bank Negara Malaysia menjangkakan sekurang kurangnya 80 peratus pemegang polisi yang terlibat mengalami pelarasan tahunan akibat inflasi tuntutan perubatan pada kadar kurang daripada 10 peratus. Kenaikan kerana memasuki kumpulan umur yang lebih tinggi pula diuruskan secara berasingan.

Mengapa Kos Perlindungan Perubatan Boleh Meningkat?

Dana perlindungan perubatan digunakan untuk membayar tuntutan peserta yang menerima rawatan berdasarkan manfaat sijil.

Apabila kos rawatan, penggunaan kemudahan hospital dan jumlah tuntutan meningkat, jumlah dana yang diperlukan untuk mengekalkan perlindungan juga boleh meningkat.

Rawatan moden, teknologi baharu, ubat tertentu, prosedur yang lebih kompleks dan penggunaan hospital swasta boleh mempengaruhi jumlah tuntutan keseluruhan. Namun, pelanggan berhak meminta penerangan tentang sebab pelarasan serta pilihan yang tersedia.

Kenaikan sumbangan tidak sepatutnya dianggap sebagai penipuan secara automatik. Pada masa yang sama, pelanggan juga tidak perlu menerima perubahan tanpa memahami kesannya terhadap sijil.

Apa yang Boleh Dilakukan Apabila Sumbangan Naik?

Jangan terus membatalkan sijil tanpa menilai kesannya.

Pembatalan boleh menyebabkan seseorang kehilangan perlindungan sedia ada. Permohonan baharu pada masa hadapan mungkin tertakluk pada penilaian kesihatan, sumbangan lebih tinggi atau pengecualian baharu.

Hubungi pengendali dan tanyakan perkara berikut:

1. Sebab sumbangan diselaraskan.
2. Jumlah sumbangan yang baharu.
3. Perubahan manfaat atau had tahunan.
4. Pilihan pelan alternatif.
5. Pilihan menaikkan bahagian bayaran sendiri.
6. Kesan jika manfaat dikurangkan.
7. Kesan jika sijil dibatalkan atau dibiarkan luput.

Bank Negara Malaysia menetapkan bahawa pengendali perlu menyediakan pilihan produk perubatan yang sesuai pada kadar sama atau lebih rendah kepada pelanggan yang tidak mahu meneruskan pelan yang telah melalui repricing, tertakluk pada langkah sementara yang diumumkan.

Nilai pilihan berdasarkan kesihatan, kemampuan dan perlindungan lain yang tersedia. Jangan membuat keputusan hanya berdasarkan jumlah sumbangan bulanan.

Ejen Hilang atau Tidak Lagi Dapat Dihubungi

Isu ketiga ialah keadaan apabila ejen berhenti, berpindah agensi, sukar dihubungi atau meninggal dunia.

Dalam perkongsian Mak Jerung, situasi ini disebut secara santai sebagai “ejen hilang atau innalillah”. Perkara utama yang perlu difahami ialah perlindungan tidak dimiliki oleh ejen secara peribadi.

Ejen bertindak bagi pihak pengendali takaful dalam urusan pemasaran, permohonan, pembaharuan dan perkhidmatan pelanggan. Hubungan agensi antara ejen dengan pengendali boleh tamat kerana peletakan jawatan, penamatan, persetujuan bersama atau kematian.

Namun, tamatnya hubungan antara ejen dengan pengendali tidak secara automatik membatalkan sijil pelanggan. Selagi sijil masih berkuat kuasa dan semua syarat dipatuhi, pelanggan boleh berurusan terus dengan syarikat pengendali.

Kontrak Perlindungan Adalah dengan Pengendali Takaful

Ejen ialah penghubung dan wakil yang membantu pelanggan memahami serta memohon produk. Pengendali takaful pula merupakan pihak yang mengeluarkan sijil, mengurus dana dan menilai tuntutan.

Oleh itu, pelanggan tidak sepatutnya menyerahkan keseluruhan kawalan sijil kepada ejen.

Pelanggan perlu mengetahui:

1. Nama penuh pengendali takaful.
2. Nombor sijil.
3. Jumlah sumbangan.
4. Tarikh pembayaran.
5. Manfaat perlindungan.
6. Cara menghubungi pusat khidmat pelanggan.
7. Cara mengakses portal atau aplikasi rasmi.
8. Proses membuat tuntutan.

Maklumat ini memastikan pelanggan masih boleh menguruskan sijil walaupun ejen asal tidak lagi tersedia.

Apa Perlu Dilakukan Jika Ejen Hilang?

Langkah pertama ialah menghubungi pusat khidmat pelanggan pengendali menggunakan nombor atau saluran rasmi yang tertera pada sijil dan laman syarikat.

Minta pengendali menyemak status sijil, pembayaran terkini, penamaan dan maklumat hubungan. Sekiranya syarikat menyediakan ejen khidmat baharu, pelanggan boleh meminta sijil diserahkan kepada individu lain untuk tujuan sokongan.

Gunakan portal, aplikasi atau kaunter rasmi untuk urusan pembayaran dan perubahan maklumat. MyCoverage turut menasihatkan pelanggan supaya menggunakan kaedah pembayaran yang selamat seperti potongan terus, bukannya menyerahkan cek atau wang sumbangan kepada ejen.

Jangan berhenti membayar sumbangan hanya kerana ejen tidak membalas mesej. Kegagalan membuat bayaran boleh menyebabkan sijil luput selepas tempoh kelonggaran berakhir.

Bezakan Ejen Tidak Aktif dengan Sijil Tidak Aktif

Ejen yang tidak aktif tidak bermaksud sijil juga telah tamat.

Status sijil bergantung pada pembayaran, tempoh perlindungan, syarat kontrak dan rekod pengendali.

Pelanggan perlu menyemak status secara langsung dengan syarikat sekiranya:

1. Tidak menerima penyata tahunan.
2. Tidak pasti pembayaran telah diterima.
3. Kad perubatan tidak boleh digunakan.
4. Maklumat penamaan belum dikemas kini.
5. Ejen tidak dapat dihubungi.
6. Terdapat perubahan nombor telefon atau alamat.

Semakan berkala mengurangkan risiko pelanggan hanya menyedari masalah ketika mahu membuat tuntutan.

Apabila Tuntutan Ditolak, Adakah Kes Sudah Tamat?

Surat penolakan bukan semestinya pengakhiran proses.

Pelanggan perlu membaca alasan penolakan dan meminta penjelasan bertulis daripada pengendali. Bandingkan alasan tersebut dengan terma sijil, borang permohonan, laporan perubatan dan dokumen tuntutan.

FMOS menyatakan bahawa pelanggan perlu membuat aduan rasmi kepada syarikat insurans atau pengendali takaful terlebih dahulu. Sekiranya tidak berpuas hati dengan keputusan akhir, pertikaian boleh dikemukakan kepada FMOS dalam tempoh enam bulan daripada keputusan akhir tersebut. Jika institusi tidak memberikan jawapan dalam tempoh 60 hari selepas aduan pertama, pengguna juga boleh membawa kes kepada FMOS.

FMOS menyediakan saluran penyelesaian pertikaian yang bebas dan percuma bagi kes yang memenuhi syaratnya. Badan tersebut menilai terma kontrak, peraturan, amalan industri, kewajaran serta keadaan setiap kes.

Cara Mengelakkan Pertikaian Takaful

1. Dedahkan Maklumat Kesihatan dengan Lengkap

Nyatakan semua perkara yang ditanya dalam borang, termasuk simptom, rawatan dan ubat terdahulu.

2. Semak Borang Sebelum Menandatangani

Pastikan maklumat yang diberikan kepada ejen benar benar dimasukkan ke dalam borang rasmi.

3. Fahami Pengecualian

Tanyakan penyakit, rawatan dan keadaan yang tidak dilindungi.

4. Simpan Semua Dokumen

Simpan sijil, borang permohonan, bukti pembayaran dan komunikasi bertulis.

5. Gunakan Saluran Pembayaran Rasmi

Elakkan memberikan wang tunai atau menyerahkan bayaran kepada individu tanpa bukti rasmi.

6. Semak Sijil Secara Berkala

Periksa status bayaran, manfaat, penamaan dan maklumat hubungan sekurang kurangnya sekali setahun.

7. Fahami Tempoh Semakan Percuma

FMOS mengingatkan pengguna supaya menggunakan tempoh free look selama 15 hari untuk membaca terma dan membuat keputusan sama ada mahu meneruskan perlindungan.

8. Dapatkan Jawapan Secara Bertulis

Sekiranya ejen memberikan penerangan penting, minta pengesahan melalui e mel atau dokumen rasmi daripada syarikat.

Ejen yang Baik Tidak Hanya Muncul Ketika Jualan

Ejen yang bertanggungjawab membantu pelanggan memahami manfaat, pengecualian, sumbangan dan proses tuntutan.

Namun, pelanggan juga perlu mempunyai pengetahuan asas tentang sijil sendiri. Hubungan yang baik tidak bermaksud semua urusan diserahkan kepada ejen tanpa semakan.

Ejen boleh berubah, berhenti atau meninggal dunia. Dokumen dan rekod rasmi dengan pengendali tetap menjadi asas kepada perlindungan pelanggan.

Industri takaful memerlukan ejen yang berintegriti, manakala pelanggan perlu jujur ketika membuat permohonan. Kedua dua pihak mempunyai peranan dalam mengurangkan pertikaian dan membina keyakinan terhadap sistem perlindungan.

Lindungi Diri dengan Memahami Sijil Takaful

Persepsi mengenai penipuan takaful sering timbul daripada tiga isu utama, iaitu maklumat kesihatan yang tidak didedahkan, sumbangan yang meningkat akibat repricing dan ejen yang tidak lagi dapat dihubungi.

Kegagalan mendedahkan sejarah kesihatan boleh menjejaskan proses tuntutan, terutama apabila penyakit yang dituntut berkait dengan keadaan sedia ada. Pelanggan perlu memastikan setiap maklumat yang diberikan kepada ejen turut dimasukkan dalam borang rasmi.

Kenaikan sumbangan perubatan pula perlu dilihat dalam konteks inflasi tuntutan dan kos rawatan. Ia tidak semestinya membuktikan penipuan, tetapi pelanggan berhak mendapatkan penerangan dan menilai pilihan pelan yang lebih sesuai.

Sekiranya ejen hilang, berhenti atau meninggal dunia, sijil tidak semestinya terbatal. Kontrak perlindungan dan urusan tuntutan berada di bawah pengendali takaful. Pelanggan masih boleh menghubungi syarikat secara terus.

Tidak semua penolakan tuntutan merupakan penipuan. Namun, pelanggan juga tidak perlu berdiam diri apabila keputusan kelihatan tidak munasabah. Buat aduan rasmi kepada pengendali dan gunakan saluran pertikaian yang tersedia sekiranya masalah tidak diselesaikan.

Perlindungan yang baik memerlukan dua perkara, iaitu integriti pihak yang menawarkan dan ketelusan pihak yang memohon.

Ingin tahu mengapa tuntutan takaful boleh ditolak, sumbangan meningkat dan apa perlu dilakukan jika ejen tidak lagi dapat dihubungi?

Tonton episod penuh: EJEN TAKAFUL TIPU KITA?

Ada founder, CEO atau usahawan yang anda mahu kami jemput ke BuatSaja Podcast? Tinggalkan cadangan anda di ruangan komen atau hantar pencalonan tetamu kepada kami. Mungkin cadangan anda akan menjadi inspirasi untuk episod yang seterusnya.